초고령사회 대비한 요양병원 제도 개선 과제

25년 초고령사회 예상 다양한 정책적 노력이 필요

특별기고문 - 이주열 교수(남서울대학교 보건행정학과)

이주열 교수 (남서울대학교 보건행정학과)

우리나라는 국가적으로 급속한 인구 고령화를 대비하기 위하여 다양한 정책적 노력이 필요한 시점이다. 노인 대상 의료서비스와 요양·돌봄에 대한 수요가 크게 증가할 것으로 예상되며, 노인의 건강관리 및 돌봄과 관련된 제도가 정비되어야 할 것이다.

우리나라 의료시스템은 급성기 진료와 아급성 회복 및 만성 장기요양 의료기관 간 정보공유 및 연계 체계가 구축되어 있지 않아 환자에게 필요한 서비스를 통합적으로 제공하지 못하고 있다. 복합 만성질환을 갖고 있는 노인 환자의 경우 진단과 치료과정에서 중복이 발생하여 의료비 부담을 증가시키고 있다.

급성기 치료를 받은 노인 환자들이 퇴원하여 집으로 복귀하고 싶어도 이용할 수 있는 재가서비스의 부족과 가족의 돌봄 부담으로 요양병원이나 요양시설에 머무르게 된다. 요양병원과 요양시설은 재원과 근거법률이 다르고 독립적인 보험제도로 운영되기 때문에 그 기능과 역할은 분명히 다르지만 보완적인 관계를 유지하여야 한다.

요양병원은 의료서비스가 필요한 환자를 담당하고 요양시설은 요양서비스가 필요한 노인을 담당하여 최대한 빨리 지역사회로 복귀시켜 필요한 의료복지서비스를 연속적으로 제공받을 수 있도록 하는 것이다. 그런데 우리나라의 경우 두 기관의 기능과 역할이 모호하고 입소 기준이 명확히 구분되지 않아 사회적 입원이나 의료서비스가 필요한 노인이 요양시설에 머무르는 문제가 발생하고 있다.

요양병원 내 시설서비스가 필요한 환자와 요양시설 내 의학적 치료가 필요한 환자가 혼재되어 필요한 의료 및 요양서비스를 적절하게 제공 받지 못할 뿐만 아니라 의료·요양·돌봄서비스가 분절된 상태로 제공되고 있다. 이런 문제를 해결하기 위해서는 요양병원의 의료적 기능을 명확히 정립하고, 요양병원 입원 및 요양시설 입소 사전단계에서 통합판정을 반드시 거치도록 해야 한다.

노인장기요양보험이 도입되기 전에는 요양병원이 요양시설의 기능을 일부 수행하였지만 요양병원은 의료기관으로서 분명한 역할을 정립하여야 한다. 노인의 의료·요양 필요도에 대한 판정결과에 따라 요양병원 입원 대상자와 요양시설 입소 대상자에 서비스 이용 경로를 제시하도록 한다. 통합판정 절차를 거치지 않거나 판정결과에 따른 이용절차를 준수하지 않은 경우에는 본인부담을 차등하는 방안이 고려되어야 한다. ‘노인 의료·요양·돌봄 통합서비스 법률’을 제정하여 요양병원과 요양시설 간 의뢰와 회송이 가능하도록 의료·요양·돌봄 체계를 정비하여야 한다.

보건복지부는 2019년부터 요양시설에서 의료·간호서비스 강화를 위해 요양시설 내 간호서비스를 제공하는 ‘전문요양실 시범사업’을 실시하고 있다. 전문요양실 시범사업은 요양시설 내 간호서비스가 필요한 장기요양 1~4등급 입소자에게 간호사 또는 간호조무사가 촉탁의가 발급한 간호지시서에 따라 서비스를 제공하고 있다. 그런데 의료적 조치가 필요한 환자를 의료기관으로 의뢰와 회송하지 않고 요양시설에서 관리하도록 하는 ‘전문요양실 시범사업’은 요양병원 중심으로 운영 방식을 변경하여 재설계해야 한다. 아울러 요양병원은 만성기 및 회복기 병원으로 기능을 분화하고, 퇴원환자가 지역사회에 복귀하여 건강하게 생활할 수 있도록 사례관리에 참여해야 한다.

향후 요양병원은 입원 환자뿐만 아니라 지역사회 노인을 대상으로 의료서비스 제공 범위를 확대해야 하고, 지역사회 노인의료서비스 전달체계에서 핵심적 역할을 담당할 수 있도록 노력해야 한다. 이를 위하여 2019년 11월부터 도입된 요양병원 퇴원환자 지원제도를 더욱 발전시켜야 한다.

단순히 장기입원자의 사회 복귀를 위해 퇴원을 지원하는 활동을 넘어서 요양병원은 경증환자 및 회복기 환자를 가정으로 복귀시킨 후에도 해당 병원의 의료진이 퇴원환자를 계속해서 직접 관리할 수 있도록 재가의료서비스를 제공해야 한다. 요양병원의 환자지원팀은 환자의 입원 초기부터 입원 평가를 실시하여 퇴원을 준비하고 퇴원 후 연계할 지역사회 의료복지 자원을 확보하여야 한다. 대한요양병원협회는 요양병원이 중심이 되는 다양한 노인의료복지 복합체 모델을 발굴 또는 개발하여 전국 요양병원에 소개하고 운영될 수 있도록 지원하여야 할 것이다.

보건복지부는 요양병원 의료진이 방문의료팀을 구성하여 요양병원을 퇴원한 환자 및 의료서비스가 필요한 요양시설 및 지역사회 환자에게 방문의료서비스 제공이 가능할 수 있도록 법적 근거를 마련해야 할 것이다.

요양병원의 기능 정립과 함께 반드시 해결해야 할 과제는 간병제도 개선이다. 간병인력에 대한 정부 차원의 체계적인 수급관리와 함께 요양병원 입원환자에 대한 간병비를 지급하여야 한다. 노인장기요양보험법 제26조에 요양병원에 간병비를 지급할 수 있는 법적 근거가 있음에도 불구하고 관련 하위법령이 마련되지 않아 이행되지 않고 있다. 동일한 노인 환자가 요양시설에 입소하면 간병비를 지원받으나 상태가 악화되어 요양병원으로 입원하게 되면 간병비 지급이 중단되어 환자의 경제적 부담이 가중되고 있다.

그동안 의료기관의 간병제도 개선과 관련하여 간호간병통합서비스 사업이 실시되고 있지만, 요양병원은 간호간병통합서비스를 제공하는 요양기관에서 제외되었을 뿐만 아니라 요양병원에 간병비를 지급하는 방안은 논의조차 되지 않고 있다. 요양병원에 적합한 간병서비스를 제공하기 위해서는 간병인력의 자격기준 및 업무 범위, 간병인력 표준교육과정, 양성기관 등에 관한 검토가 선행되어야 하며, 그 다음에 요양병원에 적용할 간병비 급여화 기준이 개발되어야 한다. 간병인력과 관련된 주요 업무는 2022년 3월 설치된 보건복지부 산하의 중앙사회서비스원이 담당하는 것이 적절할 것이다.

초고령사회를 대비하기 위하여 요양병원과 관련된 여러 정책을 체계적이고 적극적으로 추진하기 위해서는 보건복지부에 요양병원 관련 업무를 담당하는 부서가 지정되어야 한다. 현재 제1차관 노인정책관 소속의 노인건강과를 제2차관 보건의료정책실로 옮기고, 기존 담당업무와 함께 노인의료체계 및 요양병원 관련 제반 업무를 담당시키는 것이 적절할 것이다.

노인건강과는 요양병원과 관련하여 간병서비스 개선, 혼합형 수가제 도입, 야간 간호료 지급 기준 및 적정성 평가 개선 등을 우선 해결과제로 검토해야 할 것이다. 요양병원의 의료서비스 과소 제공의 가능성을 방지하기 위하여 입원급여 적정성 평가를 실시하여 수가에 연동시키고 있지만 오히려 진료영역의 일부 지표는 당뇨, 욕창, 뇌혈관 질환 등의 환자 입원을 기피하도록 하고 있다. 중증의 환자를 열심히 치료하고 의료적 기능이 강화된 요양병원이 적정성 평가에서 높은 점수를 받을 수 있도록 평가지표를 개선해야 한다. 아울러 평가방식을 상대평가에서 절대평가로 변경하고 일당정액제 지불제도와 함께 주요 질환군을 선정하여 혼합형 수가제도를 도입해야 할 것이다.

현재 요양병원이 당면하고 있는 여러 문제는 대부분 정부정책과 관련되기 때문에 각 요양병원이 개별적으로 대응하기는 어렵고 대한요양병원협회를 중심으로 공동 대처가 필요한 사안들이다. 대한요양병원협회는 전국의 모든 요양병원이 함께 당면한 문제를 해결할 수 있도록 참여·소통·화합의 리더십을 발휘하여야 할 것이다.

- 이주열 교수 프로필 -

- 서울대학교대학원 보건학 박사

- 미국 하버드대학교 박사후 과정

- 한국보건사회연구원 건강증진개발센터 책임연구원

- 영국 옥스포드대학교 인구고령화연구소 방문교수

- 현)보건복지부 사회보장위원회 평가전문위원

- 현)건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 위원